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  1. ¿Cuál es el trastorno ácido-base? ¿Es adecuada la compensación? ¿Cuáles son las causas más probables del cuadro? ¿Por qué el anión GAP es normal? 

  El paciente que se discute es un claro ejemplo de trastorno ácido-base complejo.

  El descenso en el pH y en el bicarbonato plasmático indica que estamos ante una acidosis metabólica con Anión GAP normal (AG=13) y compensación respiratoria adecuada (ecuación 1).

  La historia clínica, la exploración física y los hallazgos metabólicos permiten identificar al menos tres causas posibles de acidosis metabólica: Pérdida de bicarbonato por diarrea profusa, y dos causas de acúmulo de ácidos endógenos como la insuficiencia renal y la acidosis láctica por mala perfusión periférica.

  Para identificar la asociación de varios trastornos ácido-base es útil la siguiente tabla:

  Trastorno	Identificación
  Acidosis Metabólica sólo por pérdida de bicarbonato	El anión GAP es normal (8-12 mEq/L).
  Acidosis Metabólica sólo por acúmulo de ácidos	El incremento en el anión GAP es igual al descenso del bicarbonato  (AG - 10) = (24 - Bic medido)
  Acidosis Metabólica mixta (pérdida de bicarbonato y acúmulo de ácidos)	El incremento en el anión GAP es inferior al descenso del bicarbonato (AG - 10) < (24 - Bic medido)
  Acidosis Metabólica por acúmulo de ácidos y alcalosis metabólica asociada	El incremento en el anión GAP es superior al descenso del bicarbonato(AG - 10) > (24- Bic medido)

   

  El anión GAP debería estar moderadamente elevado como reflejo del acúmulo de ácidos endógenos, y aparentemente no lo está.

  Esto se debe a que el valor normal del Anión GAP debe corregirse en circunstancias de hipoproteinemia, ya que son las proteínas plasmáticas los principales constituyentes del anión GAP, de tal forma que si éstas descienden a la mitad, el valor de referencia del anión GAP descenderá igualmente a la mitad (6 ± 2 mEq/L). La corrección para la hipoproteinemia en este paciente demuestra un incremento moderado en el anión GAP (7 puntos), como era de esperar por su situación clínica, reflejando una acidosis metabólica multifactorial.

  Es importante identificar estos trastornos mixtos, ya que el abordaje terapéutico puede variar, especialmente en lo referente al empleo de bicarbonato como ya se expuso en el caso anterior.

  
  ECUACIÓN 1:

  PCO2 = 2 últimos dígitos del pH (válida hasta cifras de pH en torno a 7.10 - 7.15)

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  2.  ¿Como considera de grave el cuadro clínico? 

  Muy grave, con dos alteraciones de riesgo vital inminente: La acidosis metabólica y la hiperkalemia.

  La acidosis metabólica por el agotamiento de la capacidad de tamponamiento del plasma (bicarbonato= 4 mEq/L) y una hiperventilación compensadora en el límite de las posibilidades del paciente (pCO2=12 mm Hg).

  En estos casos pequeños incrementos en la pCO2 o descensos en el bicarbonato tendrán un profundo impacto en el pH. Por otra parte, las cifras tan bajas de bicarbonato plasmático reflejan el agotamiento de la capacidad tampón total del organismo, incluyendo la extra y la intracelular, e indican por lo tanto un grado mayor de severidad de la acidosis.

  La hiperpotasemia es del rango de severidad en que ocurren arritmias cardiacas potencialmente mortales, debilidad muscular, agotamiento de la musculatura respiratoria, disminución en la hiperventilación y, por tanto, agravamiento de la acidosis metabólica.

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  3. ¿Cuáles serían las primeras medidas terapéuticas a adoptar? 

  Las estrategias terapéuticas a seguir deberán efectuarse de forma simultánea e incluyen:

  Restaurar la volemia: Con suero salino isotónico en cantidad suficiente como para mejorar la situación hemodinámica.

  En este caso, una posibilidad alternativa es el empleo de soluciones de bicarbonato o glucosa/bicarbonato.

  Esta última tiene la ventaja de actuar simultáneamente sobre la hiperpotasemia y la acidosis. Como guías prácticas para el ritmo de administración de líquidos es fundamental el control de la diuresis horaria y la recuperación de la presión arterial. En todos los casos en que pueda sospecharse la existencia de cardiopatía, como en el presente, en que puede haber una miocardiopatía amiloide o en pacientes diabéticos, es preceptiva la auscultación pulmonar frecuente, la realización de una placa de tórax al final de la primera hora de expansión y la observación del ritmo de diuresis.

  
  Un abordaje práctico podría ser administrar un litro de glucosado al 5% con 120 a 140 mmol de bicarbonato en las primeras dos horas y decidir los siguientes pasos de acuerdo a la respuesta clínica y analítica a esta expansión.

  
  Corregir la acidosis metabólica: Está indicado el empleo de bicarbonato siguiendo las fórmulas descritas en la Ecuación 2, con un bicarbonato diana de 12-15 mEq/L, ya que el principal componente de la acidosis metabólica es la pérdida de bicarbonato por la diarrea.

  
  Es importante recordar que para el cálculo del espacio de distribución del bicarbonato en las acidosis extremas debe emplearse una corrección cercana al volumen de agua corporal total, basándonos en la ya mencionada depleción del bicarbonato intra y extracelular.

  
  Corregir la hiperkalemia: El electrocardiograma nos servirá para conocer la repercusión miocárdica de la hiperkalemia y, por tanto, de la agresividad de las medidas a emplear y que incluyen gluconato cálcico, insulina, bicarbonato y beta2 agonistas.. En este caso en concreto, la administración de bicarbonato está especialmente indicada.

  
  Por último, y dado el importante deterioro de la función renal, habrá que considerar seriamente la necesidad de una diálisis si la diuresis no fuera satisfactoria.

  
  ECUACIÓN 2: 
  Reposición de Bicarbonato en el tratamiento de las acidosis metabólicas (ver texto para conocer el bicarbonato diana en cada caso de acidosis metabólica).

  
  Administración conservadora
  Déficit HCO3- (mEq) = 0.2 x Peso (kg) x (HCO3- diana - HCO3- actual)

  Si alta producción de ácido:
  Déficit HCO3- (mEq) = 0.5 x Peso (kg) x (HCO3- diana - HCO3- actual)

  Si HCO3- inferior a 5 mEq:
  Déficit HCO3- (mEq) = 0.8 x Peso (kg) x (HCO3- diana - HCO3- actual)

   

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